Expediente clínico digital: Qué dice la NOM-004 y cómo cumplirla

La NOM-004-SSA3-2012 es la norma oficial mexicana que regula el expediente clínico. Aplica a todos los prestadores de servicios de salud, desde consultorios pequeños hasta hospitales. Si usted es dentista, le aplica.

¿Qué exige la norma?

En resumen: cada consulta debe tener fecha, nombre del paciente, motivo, diagnóstico, tratamiento, y nombre del médico responsable. El expediente debe ser confidencial, ordenado cronológicamente e integrado (toda la información en un solo lugar).

¿Es válido el expediente digital?

Sí. La NOM-004 permite usar medios electrónicos en el expediente (numeral 5.12), en los términos de las demás disposiciones aplicables. Lo que no cambia: cada nota lleva fecha, hora, nombre completo y firma de quien la elabora (5.10), sin enmendaduras ni tachaduras (5.11); el expediente es confidencial y se conserva al menos 5 años desde el último acto médico (5.4). Y como son datos de salud, también le aplica la ley de protección de datos personales.

Ventajas del digital sobre el papel

El papel se pierde, se moja y no se puede buscar. Un expediente digital le permite buscar por nombre en segundos, es más difícil de perder (con respaldos), puede guardar el historial de cambios de cada nota y genera reportes.

Consentimiento informado

La norma también pide carta de consentimiento informado en ciertos casos, como cirugía mayor, anestesia general o regional y procedimientos de alto riesgo, con el nombre completo y la firma del paciente (numerales 10.1.1 y 10.1.2); en odontología, la NOM-013 pide además la firma de un testigo. Que el paciente firme con el dedo en la pantalla le ahorra papel y deja registradas la fecha y la hora, pero no es una firma electrónica avanzada (e.firma). Si tiene dudas sobre un procedimiento en particular, consúltelo con su abogado.